Nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Abstimmungsraum, sondern in einem anderen Abstimmungsraum Ihres Wahlkreises oder wenn Sie durch Briefwahl wählen wollen.

Antrag
auf Erteilung eines Wahlscheins
für die
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen
Tel.-Nr. (freiwillige Angaben für Rückfragen):
Sollte am zweiten Sonntag nach dem Wahltag (29. März 2020) eine Stichwahl stattfinden, beantrage ich auch hierfür die Erteilung eines Wahlscheins.
soll an die oben genannte Anschrift geschickt werden.
soll an mich ab dem    
an folgende andere Anschrift geschickt werden:
wird abgeholt (Bei Abholung durch eine andere Person siehe nachfolgenden Vollmachtsvordruck).
Familienname
Vorname
Wohnung (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Tag der Geburt
(bitte unbedingt angeben)
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort – bei Versand ins Ausland: auch Staat
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins für
am Sonntag, 15. März 2020
Datum
LogoJuengling
Dieser Antrag wird sicher und verschlüsselt
übermittelt an
Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen!
Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).
E-Mail (freiwillige Angaben für Rückfragen):
Stimmbezirksnummer
Wählerverzeichnisnummer
1)
1)
bitte jeweils aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.
1)
Ich bevollmächtige zur Entgegennahme des Wahlscheins und der Briefwahlunterlagen
Herrn/Frau
Vollmacht (nur bei Abholung durch eine andere Person auszufüllen!)
Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (hierfür kann dieser Vordruck verwendet werden) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeinde/ Verwaltungsgemeinschaft *) vor Aushändigung der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Sie muss bei Abholung der Unterlagen das 16. Lebensjahr vollendet haben. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.
Wer den Antrag für eine andere Person stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen gesonderten Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist.