Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem Wahlraum Ihres Wahlkreises/ des Wahlgebietes oder durch Briefwahl wählen wollen.
Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen. Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).




Antrag
auf Erteilung eines Wahlscheins
für die
Die Wahlscheine mit den Briefwahlunterlagen werden grundsätzlich an Ihre oben angegebene Anschrift versandt. Falls Sie die Zusendung der Unterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese bitte hier an:
Tel.-Nr., E-Mail (freiwillige Angaben für Rückfragen):
Familienname *
Vorname *
Wohnanschrift (Hauptwohnsitz) Straße, Haus-Nr. *
Geburtsdatum *
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins:
am Sonntag,
LogoJuengling
Wahlbezirksnummer
Wählerverzeichnisnummer
1)
1)
bitte jeweils aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.
1)
Bitte vollständig ausfüllen ( Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet)
PLZ und Ort *
Abweichende Adresse (c/o)
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Staat
(bei Versand ins Ausland)
Wenn Sie die Briefwahlunterlagen per E-Mail beantragen und an eine andere Adresse als Ihre Hauptwohnung senden lassen, erhalten Sie automatisch eine Mitteilung ihrer Gemeinde an Ihre Hauptwohnung, um Missbrauch auszuschließen.
Bitte senden Sie den Wahlscheinantrag auf der Rückseite Ihrer Wahlbenachrichtigung nicht parallel per Post oder Fax zu!
Dieser Antrag wird sicher und verschlüsselt
übermittelt an die
Findet ein zweiter Wahlgang statt, so erhalten Sie automatisch einen Wahlschein und Briefwahlunterlagen übersandt.
Sollen diese Briefwahlunterlagen für einen eventuellen zweiten Wahlgang an eine andere Adresse als die oben angegebene versandt werden, so geben Sie die Adresse bitte hier an:




Abweichende Adresse (c/o)
Straße, Haus-Nr.
PLZ und Ort
Staat
(bei Versand ins Ausland)
und für einen eventuellen 2. Wahlgang
am Sonntag,